LA CURE THERMALE

Pour que votre réservation puisse être confirmée, nous vous demandons de nous retourner la présente fiche dûment remplie, accompagnée impérativement d’un chèque d’arrhes de 90.00€ à l’ordre de la Nouvelle Compagnie Thermale de Plombières, 2-4 avenue des Etats-Unis, 88370 Plombières-les-Bains.

> Si vous réservez l’un de nos hébergements, le chèque d’arrhes thermal de 90.00€, ne vous sera pas demandé.

Données personnelles

Civilité : MMmeMlle
Nom* :
Nom de jeune fille :
Prénom* :
Date de naissance :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Pays :
Téléphone* :
Mail* :
N° de sécurité sociale :
CPAM Autres :
Mutuelle :

VOTRE TRAITEMENT

1ère orientation - Veuillez lire l’orientation thérapeutique figurant sur votre prise en charge : [checkbox 1ereorientation "Appareil digestif" "Rhumatologie"]
2ème orientation - La double orientation doit figurer sur votre prise en charge : [checkbox 2eme-orientation "Appareil digestif" "Rhumatologie"]

Médecin qui vous a prescrit la cure

Nom, Prénom de votre Médecin :
Adresse de votre Médecin :
Téléphone de votre Médecin :

VOTRE CURE

Date de votre 1er jour de cure :
Horaire souhaité d’entrée en soins : de 6h00 à 7h00de 7h00 à 8h00de 8h00 à 9h00de 9h00 à 10h00de 10h00 à 11h00de 11h00 à 12h00de 17h00 à 19h00(nocturnes)
Votre médecin de cure :
Rendez-vous le : à heures